Уважаемые клиенты

Почему болит спина?

В 97% всех случаев боль в спине успешно лечатся массажем и другими телесными техниками

Спина ( dorsum , lat .) - зона туловища, которая различает следующие области: задняя шеи, позвоночная, лопаточная и подлопаточная, поясничная, крестцовая. Под термином "дорсопатия" понимают деформирующие врожденные и возрастные состояния позвоночника, а также различные заболевания в области спины.

Боль в спине одна из наиболее часто встречающихся жалоб, порой приводящая к временной нетрудоспособности человека.

Как показало наше исследование свыше 7000 c жалобой "болит спина" пациентов серьезные причины боли в спине отмечаются в 3% случаев. Чаще всего боль в спине обусловлена неспецифическими мышечно–скелетными поражениями – дорсалгиями - 97%, только у 5% из них определяются также неврологические повреждения.

diagramm90% - боль, вызванная нарушениями мышц, связок и сухожилий
7% - неврологические повреждения (корешки спинного мозга и т.п.)
3% - серьезные причины боли (см. статью диагностика острой боли в спине)

Дорсалгия - новое ортопедическое заболевание. Диагностируется и лечится преимущественно в амбулаторных условиях, имеет преимущественно обратимый характер изменений.   Заболевания костно-мышечной системы составляют 10.4% в структуре общей заболеваемости пациентов поликлиники. Среди мышечно-скелетных заболеваний дорсопатии составляют 41.9% (включая дорсалгии 12.7%), артрозы - 38.9%, болезни мягких тканей - 14.1% (Л.А.Богачева и соавт., 2008г.).  В группе дорсопатии дорсалгии выявляются 30.3%. пациентов. В это понятие не входят заболевания внутренних органов, травматические, онкологические и воспалительные мышечно-скелетные и невральные поражения.

Термин "дорсалгия" обозначает также определенную группу неспецифических болевых синдромов в различных отделах  спины.

80434corМышечно-скелетные поражения неспецифической природы развиваются преимущественно на пятом и шестом десятилетиях жизни. К ним относятся микроповреждения тканей спины и периартикулярных областей крупных суставов в процессе жизнедеятельности, а также различные виды мышечно-скелетной дисфункции.  Развитие микроповреждений может быть обусловлено предуготованностью тканей опорно-двигательной системы возрастными дистрофическими процессами. Инволютивные изменения, а также детренированность  скелетной мускулатуры характеризуются уменьшением объема мышечных волокон, происходит замещение их соединительной и жировой тканью. Могут формироваться зоны миогелеза (очаги уплотнения в мышце), обусловленные переходом коллоидов миофибрилл в фазу геля, их гомогенизацией и восковидным некрозом. Это приводит к снижению эластичности и упругости мышц,  уменьшению их растяжимости, силы и выносливости, и как следствие, легкостью развития микротравмы различных структур при физической перегрузке, переохлажения и др. Появляется боль - сигнал травмы или заболевания.

В настоящее время сформировалось учение о миофасциальной боли и дисфункции. Признается возможным формирование в мышцах и фасциях болезненных при пальпации участков, так называемых, триггерных точек, пунктов или зон ( Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс, 1989).  Авторы считают, что сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности. Интенсивное надавливание на триггерную точку (ТТ) может сопровождаться иррадиацией боли в отдаленные области тела.  Иррадиирующая боль не соответствует проекционному распределению. Наличие триггерных точек сопровождается болезненной дисфункцией мышцы (активные ТТ). Возможно также относительно бессимтомное существование ТТ (латентные ТТ). Причины развития ТТ продолжают изучаться. Не исключается ухудшение снабжения тканей кислородом и другими питательными веществами в условиях усиленного метаболизма (теории энергетического кризиса).

Миофасциальная дисфункция сопровождается ограничением движений головы, шеи или поясницы, преимущественно в каком-либо одном направлении. Это обусловлено защитным спазмом мышцы в связи с развитием в ней триггерных  точек. Наиболее часто развивается дисфункция следующих мышц: длиннейшей мышцы шеи и груди, трапециевидной, поднимающей лопатку, широчайшей мышцы спины, подвздошно-реберной, квадратной мышцы поясницы, подвздошно-поясничной мышцы. После устранения миофасциальной дисфункции болевые ощущения проходят. Интересную концепцию миофасциальных "анатомических поездов" представляет Т.В.Майерс (2001, 2007). Автор описывает 12 миофасциальных меридианов человеческого тела, часто напоминающих основных меридианов акупунктуры. Показана важность мио-фасцио-скелетных нарушений движений и поз человека, возможность их лечением приемами мануальной терапии и лечебной физкультурой.

По опыту работы с пациентами с дорсалгиями видно, что миофасциальные повреждения и дисфункции являются наиболее частым источником боли в спине.      

Околосуставной аппарат испытывают большую бытовую нагрузку. В маловаскуляризованной ткани сухожилия или связки могут появляться разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с последующим обызвествлением коллагеновых волокон. В близлежащих образованиях (сухожильные влагалища, синовиальные сумки), а также в самих сухожилиях возникает реактивное неспецифическое воспаление. Аналогичный инволютивный дистрофический процесс проходит в связочном аппарате. Описаны различные клинические формы неспецифических связочных поражений, которые развиваются на фоне возрастных дистрофических изменений. Энтезопатия (тендиноз) - дистрофическое изменение сухожилия мышцы и области ее прикрепления к кости, слизистой сумке, суставной капсуле. Страдают преимущественно сухожилия мышц в области плечевого и тазобедренного суставов. В ходе операционных вмешательств и исследований с помощью магнитно-резонансной томографии доказано, что может развиваться не только повреждение, но и полный разрыв дистрофически измененного сухожилия, например сухожилия надостной или длинной головки двуглавой мышцы плеча, в результате обычной бытовой нагрузки. Лигаментоз - дистрофическое изменение связки. Возможен надрыв дистрофически измененных связок в ходе бытовой нагрузки.

В последние годы появилось много публикаций о диагностических критериях и лечении дисфункций суставов позвоночника и таза. Функциональная блокада сустава («сублюксация», подвывих) - обратимое нарушение его функции, вызванное ущемлением внутрисуставного менискоида или неадекватным положением суставных поверхностей (суставные поверхности находятся в контакте, но их конгруэнтность нарушена). Развитие функциональной блокады может быть обусловлено резким некоординированным движением или длительной неудобной позой. При этом также могут возникать надрывы синовиальной оболочки, гемартроз, повреждения суставного хряща.  Функциональная блокада чаще всего развивается в следующих суставах: пояснично-крестцовый, дугоотростчатые L4-L5, С6-С7, С7-T1, T4-T5, Т5-Т6, Т6-Т7, Т7-Т8, крестцово-копчиковый; реберно-поперечные T4-T5, Т5-Т6, Т6-Т7, Т7-Т8. Приемы мануальной терапии восстанавливают нормальное движение в суставах позвоночника и таза, при этом устраняются болевые ощущения.

Дистрофические изменения в межпозвоночных дисках возникают чаще всего в наиболее нагруженных сегментах позвоночника (LV-SI, LIV-LV, СVI-СVII, СV-СVI) и сопровождаются снижением высоты диска с выпячиванием фиброзного кольца за края поверхностей смежных позвонков (протрузия).  Иногда появляются пузырьки газа в пульпозном ядре - КТ и МРТ "вакуум-феномен". Это признак дистрофии диска.  Под влиянием значительной физической нагрузки и некоординированным движением человека могут возникать радиальные трещины диска с образованием грыжи и даже секвестра   (преимущественно в  поясничном отделе). Если грыжевой фрагмент проникает через разрыв в задней продольной связке, то он располагается свободно в эпидуральном пространстве (экструзия). Последующая миграция секвестра обычно происходит в каудальном направлении.

Задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении, что может приводить к сдавлению спинномозговых корешков и их сосудов. Клинические проявления радикулопатии будут обусловлены взаимоотношением грыжи или секвестра с близлежащим спинномозговым корешком. Топографоанатомическое соотношение корешков и межпозвоночных отверстий представлено в таблице 2.

В поясничном отделе при латеральной грыже поражается нервный корешок, выходящий в этом же межпозвоночном отверстии (Таблица 2).  При значительной медиальной грыже диска поражается  прилегающий корешок, выходящий в нижележащем межпозвоночном отверстии.   Так, например, латеральная грыжа диска LIV-LV приводит к поражению корешка L4, медиальная грыжа  этого диска - к поражению L5 корешка. Большие поясничные грыжи могут сдавливать "конский хвост".

Иногда существенное снижение межпозвоночного диска сопровождается хронической болезненной нестабильностью позвоночного сегмента.

Постепенное возникновение умеренных выпячиваний межпозвоночного диска обычно не имеет клинических проявлений. У 50-80% лиц среднего и старшего возраста выявляются бессимптомные грыжи диска по данным компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.  Известно, что возрастные изменения позвоночника по типу спондилеза (сохранная высота диска в сочетании с остеофитами) протекают бессимптомно. Практически к безболезненным состояниям позвоночника относятся также кифоз и лордоз - шифр М40 по МКБ-10, сколиоз-M41, остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана-Мау - снижение высоты среднегрудных позвонков)-М42, узлы (грыжи) Шморля-М51.4.

Дистрофические изменения межпозвоночных дисков сочетаются с возрастной дистрофией суставного хряща и изменением суставных поверхностей дугоотростчатых, реберно-позвоночных, реберно-поперечных суставов, формированием неоартрозов (например, унковертебральные суставы). Не исключено, что появление боли в спине порой обусловлено декомпенсацией спондилоартроза.

Вышеописанные изменения в тканях опорно-двигательного аппарата показывают, что с возрастом развиваются дистрофические процессы, которые часто снижают резистентность к динамической и постуральной нагрузке, повышают риск повреждения мышечно-скелетных структур. При дорсалгиях перечисленные поражения мышц, сухожилий, связок, суставов, диска, некоторых неврологических структур могут наблюдаться как изолированно, так и в различных комбинациях и сопровождаются болевыми ощущениями и нарушением двигательной функции.

В результате острой мышечно-скелетной травмы возникает непроизвольное болезненное сокращение мышцы, нарушающее ее функцию - спазм.  Это мощный патофизиологический механизм защиты поврежденных структур. Амплитуда движений зависит от степени выраженности сопутствующего мышечного спазма.  При уменьшении степени мышечного спазма, примерно через 5-7 дней от начала заболевания, увеличивается амплитуда движений, облегчается боль, но мышечное напряжение еще может сохраняться достаточно долго.

Биохимической разницы между патологическим дистрофическим процессом в структурах спины и естественным старением при дорсалгии практически нет. Нормальная структура костной и мышечной тканей может сохраняться до глубокой старости. Тем не менее, несоответствие бытовой нагрузки на различные мышечно-скелетные структуры и готовность к работе этих тканей реализует болезнь-повреждение. К факторам риска развития дорсалгий относятся двигательный и постуральный дисбаланс (неловкое движение, неправильная осанка, снижение растяжимости, силы и выносливости мышц, избыточный вес), дистрофические изменения в тканях. Все это создает микроповреждения и функциональные нарушения в различных звеньях опорно-двигательной системы (источники боли). При гармоничном же течении жизнедеятельности возрастные изменения в тканях спины и компенсирующие процессы никак себя не проявляют. Это понимание является ключом к необходимым мерам лечения и профилактики пациентов с дорсалгиями.

Около 20 лет назад боль  рассматривалась только как симптом заболевания, не более чем дискомфорт. В настоящее время, наряду с такими же важными признаками жизнедеятельности (vital signs) как артериальное давление, пульс, частота дыхания и температура тела, боль считается пятым признаком жизни, так как она является для человеком сигналом травмы или заболевания.        

К проблеме боли в спине полностью применима современная теория формирования болевого ощущения. Международная ассоциация изучения боли (International Association Study of Pain) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обусловленное существующими или возможными повреждениями ткани».

Анатомические исследования периферической чувствительной иннервации области спины показывают, что паравертебральные мышцы, надостные и межостистые связки, дугоотростчатые, реберно-позвоночные и крестцово-подвздошные суставы иннервируются дорсальными ветвями (rr. dorsales) спинномозгового нерва (n.spinalis).

Межпозвоночный диск и задняя продольная связка иннервируются синувертебральным нервом, образованным возвратной ветвью спинномозгового нерва и симпатическими ветвями.

Постулируются три основных патофизиологических процесса развития боли в спине (с возможностью с иррадиацией в конечности). Первый важный процесс - периферическая сенситизация (sensitiviti,en.-чувствительность), при которой в результате тканевой травмы, инфекции и т.д. периферические ноцицепторы становятся гиперсенситивными. Ноцицепторы являются терминалями свободных нервных окончаний маломиелинизированных и немиелинизированных А-дельта и С-волокно. Мышцы, сухожилия, фасции, связки, суставы, их капсулы и синовиальные оболочки, суставные жировые дольки, кость, надкостница, периваскулярные области обильно снабжены ноцицепторами, которые сигнализируют о повреждающих или потенциально повреждающих факторах в центральную нервную системы. Межпозвоночный диск в норме иннервирован только фиброзным кольцом. В суставном хряще рецепторы не обнаружены.

Второй патофизиологический процесс - невральная эктопия (ectopia,en.-вдали от места) - ноцицептивная импульсация при поражении корешка или нерва. При травме, компрессии или ишемии в области нервного волокна возникают очаги иррадиирующей спонтанной боли. Не исключается также возможность антидромной активации ноцицепторов c выделением субстанции Р в периферических окончаниях поврежденного спинномозгового корешка. Возникает радикулярная или невропатическая боль, клинически узнаваемая, которая наиболее трудна для лечения. Есть еще один потенциально важный источник радикулярной боли - дорсальный ганглий. Грыжевое выпячивание межпозвоночного диска может непосредственно сдавливать дорсальный ганглий. Повреждение дорсального ганглия существенно усиливает боль в спине с иррадиацией в конечность.

Третий процесс назван центральной сенситизацией. Этот физиологический механизм заключается в резком усилении некоторых функциональных процессов в спинном и головном мозге в связи с ноцицептивным раздражением при микро- или макротравме тканей. Центральная сенситизация проявляется как при раздражении мышечно-скелетных ноцицепторов, так и при повреждении невральных структур. Периферическая, невральная и центральная формы сенситизации делают на время поврежденную область тела очень чувствительной, что заставляет человека защищать ее, препятствуя дальнейшей травматизации. Однако неоправданно длительное существование сенситизации способствует хронизации болевых ощущений.

4. Клиническая характеристика различных типов боли (острая,  хроническая, локальная, отраженная, проекционная, иррадиирующая, рецидивирующая, ноцицептивная, невропатическая); визуальная аналоговая шкала и другие самоотчеты боли.

Международная ассоциация изучения боли определяет хроническую боль как болевое ощущение, длящееся свыше нормального периода заживления. Острые болевые синдромы (короткотекущие) имеют длительность от нескольких дней до 3 месяцев, хронические (длиннотекущие) - свыше длительности 3 месяцев до нескольких лет.

При болях в спине принципиально важно различать: локализованную боль, обусловленную различными патологическими изменениями мышечно-скелетных структур; отраженную, связанную с патологией внутренних органов, и проекционную — при патологии корешков спинного мозга или нерва (таблица 6 ).

ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ БОЛИ

БОЛЬ Локализованная (соматическая) Отраженная (висцеральная) Проекционная (невропатическая)
Характер ощущения Точное указание области боли Нечеткое ощущение, идущее изнутри кнаружи Распространение боли по ходу корешка вдоль конечностей (в виде узких "лент" ) или нерва руки, ноги; опоясывающая боль при повреждении корешка или нерва в области грудной клетки
Двигательные нарушения Ограничение объема движений шеи, туловища, конечностей Движения не ограничены Ограничение объема движений шеи, туловища; движения конечностей свободны
Провоцирующие факторы Движение усиливает боль Движение не влияет на боль Движение головы, туловища усиливает боль, осевая нагрузка вызывает стреляющую боль по ходу корешка; положительный симптом натяжения корешка (например, симптом Ласега)
Пальпация области болевых ощущений В тканях опорно-двигательного аппарата выявляются источники боли; надавливание на них усиливает боль Источники боли не выявляются Выявляются источники боли в спине, в начале заболевания в конечностях отсутствуют